Cazul copiilor decedați în urma infecțiilor nosocomiale de la Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Sfânta Maria” din Iași reprezintă una dintre cele mai mari tragedii medicale recente și un semnal de alarmă despre colapsul sistemului de sănătate. Conform Raportului de control nr. 7794/29.04.2024 și verificărilor ulterioare, inspectorii au descoperit nereguli grave în aproape toate compartimentele spitalului.
Printre cele mai importante deficiențe se numără: lipsa unor proceduri funcționale de screening la internare, lipsa trasabilității probelor de laborator, refuzul laboratorului de microbiologie de a efectua autocontrol, absența unei comunicări reale între conducere și secțiile medicale, neconformități structurale și de igienă în secția ATI, depozitarea materialelor sanitare în condiții improprii, folosirea unor produse expirate, numiri ilegale în funcții-cheie, lipsa unui plan coerent de prevenire a infecțiilor și utilizarea dezinfectanților fără avize corespunzătoare.
Rezultatul acestor deficiențe a fost previzibil și tragic: un focar de Serratia marcescens a izbucnit pe 8 august 2025 și s-a extins pe parcursul lunii septembrie, ducând la infectarea și decesul mai multor copii.
Proceduri interne incomplete și lipsa aplicării lor
Unul dintre primele aspecte semnalate de raport a fost lipsa unor proceduri clare și aplicabile pentru depistarea pacienților infectați sau colonizați încă de la internare. Documentele existente erau incomplete, iar personalul medical nu le aplica. În lipsa unui sistem eficient de screening, pacienții infectați puteau intra pe secție fără să fie identificați la timp, crescând riscul de contaminare.
Trasabilitatea probelor de laborator era, la rândul ei, deficitară. Nu exista un protocol prin care să fie evitate erorile de recoltare, transport sau analiză, iar corectarea acestora era lăsată la voia întâmplării. Laboratorul de microbiologie, deși trebuia să fie centrul supravegherii epidemiologice, a refuzat să efectueze probele de autocontrol stabilite de planurile de siguranță. În aceste condiții, DSP Iași și laboratoare externe au fost nevoite să intervină, dar doar punctual, fără să existe un mecanism intern solid.
Mai grav, comunicarea dintre conducerea spitalului și medicii șefi de secție a fost aproape inexistentă. Documentele oficiale transmise de instituțiile de control nu ajungeau la cei care trebuiau să ia măsuri imediate. Practic, procedurile de prevenire a infecțiilor rămâneau blocate în birouri, în timp ce pacienții erau expuși riscurilor.
Probleme grave în secția ATI
Secția de Anestezie și Terapie Intensivă, locul unde au apărut focarele și unde au murit copiii, s-a dovedit a fi un mediu total nepregătit pentru prevenirea și controlul infecțiilor.
Paturile nu respectau distanțele minime legale, crescând riscul de contaminare încrucișată. Lipsa chiuvetelor racordate la apă curentă în saloane făcea imposibilă respectarea normelor elementare de igienă a mâinilor. Procedura existentă privind igienizarea mâinilor devenea inutilă, pentru că personalul nu avea unde să o aplice.
Inspectorii au descoperit materiale sanitare depozitate pe holuri, în dulapuri sau pe pervazurile ferestrelor, multe cu termenul de valabilitate expirat. Printre ele, sonde Nelaton și un balon de resuscitare, elemente esențiale pentru salvarea vieților, dar care deveniseră pericole pentru pacienți.
Mai mult, echipamente medicale costisitoare erau lăsate pe coridoare sau în camere de gardă, în loc să fie depozitate și întreținute conform normelor. Secția ATI funcționa mai degrabă ca un depozit aglomerat decât ca un spațiu steril de terapie intensivă.
Conducerea spitalului și responsabilitatea personalului
Raportul scoate în evidență numiri ilegale și abuzive în poziții-cheie. Medicul Oana Puiu a fost numită șef interimar al ATI fără respectarea legislației, iar Carmen Popescu, epidemiologul spitalului și coordonator SPIAAM, a ajuns în funcție fără examen, contrar reglementărilor.
Aceste numiri au avut consecințe grave. Structura SPIAAM, responsabilă de prevenirea și controlul infecțiilor nosocomiale, nu a reacționat la timp. În plin focar de Serratia marcescens, nu s-a desemnat personal dedicat pacienților infectați, nu au fost dispuse măsuri stricte de izolare, iar registrele de supraveghere nu reflectau realitatea.
Mai grav, documentele prezentate de SPIAAM nu corespundeau fișelor medicale sau rezultatelor de laborator. Practic, conducerea spitalului și medicul responsabil cu epidemiologia nu știau care pacienți erau infectați, unde erau internați și ce măsuri trebuiau aplicate. Lipsa trasabilității a dus la pierderea controlului asupra situației.
Infecțiile nosocomiale – focarul scăpat de sub control
Infecțiile cu Serratia marcescens au fost raportate pentru prima dată pe 8 august 2025, urmate de noi cazuri pe 13, 17, 19, 22 și 24 septembrie. Cu toate acestea, planul de prevenire al spitalului nu conținea nici măcar menționarea acestei bacterii ca agent patogen.
Planul de control al infecțiilor era irelevant: nu includea obiective, indicatori, număr de probe sau frecvență. Harta riscului identifica ATI drept zonă critică, dar fără măsuri concrete de intervenție.
În lipsa unui sistem clar, infecția s-a răspândit rapid. Copiii nu au fost izolați corespunzător, nu s-a asigurat personal medical dedicat fiecărui pacient, iar procedurile de igienă nu au fost aplicate. Astfel, ceea ce ar fi putut fi o situație controlată prin măsuri stricte s-a transformat într-un focar scăpat de sub control, cu consecințe fatale.
Produse biocide și dezinfectanți fără avize
Inspectorii au constatat și deficiențe grave în utilizarea produselor biocide. Spitalul nu deținea toate avizele și autorizațiile actualizate pentru dezinfectanți, iar protocoalele de lucru erau incomplete.
Personalul medical nu era instruit corespunzător, ceea ce făcea ca substanțele utilizate să fie ineficiente în practică. Unele diferențe între documente și realitatea din teren vizau metodele de aplicare, concentrațiile și timpul de acțiune al dezinfectanților. În aceste condiții, protecția pacienților și a personalului era iluzorie.
Raportul pe larg:
